老年人惡性腫瘤

　　引言惡性腫瘤已成為危害我國人民健康和生命的第一位死因，且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。癌癥是一與衰老有關(guān)的疾病，其死亡率隨年齡增加而升高，絕大多數(shù)患者的年齡在65歲以上（1）。尤其在發(fā)達(dá)國家，60%以上的腫瘤患者為65歲以上的老年人，老年人發(fā)生腫瘤的危險是青中年人的11倍（2，3）。全球人口正趨于老齡化，了解年齡對癌癥發(fā)生、生長、擴(kuò)散及治療的影響，對更好地認(rèn)識癌癥本質(zhì)，為癌癥患者尤其是高齡患者選擇最佳治療方案有積極的意義。老年腫瘤學(xué)（Geriatric Oncology）已經(jīng)成為腫瘤學(xué)的分支專業(yè)，是一門亟待系統(tǒng)化和科學(xué)化的重要學(xué)科。2006年我國也已成立了中國老年學(xué)學(xué)會腫瘤專業(yè)委員會（CGOS）。本文關(guān)于老年人惡性腫瘤作一綜述。

　　衰老與癌癥的相互關(guān)系惡性腫瘤是老年人的常見病，又是主要的死亡原因。作者曾對在我院老干部病房死亡的288例患者進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果是惡性腫瘤占145例（50.35%），其中肺癌43例、胃癌19例、肝癌17例、胰腺癌12例、結(jié)腸癌8例、前列腺癌6例、白血病6例、食管癌6例、腎癌4例、直腸癌3例、腦膠質(zhì)瘤3例、脊索瘤2例、惡性淋巴瘤2例、闌尾癌2例、鼻咽癌2例、縱隔腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、膀胱癌、膽管癌、膽囊癌、咽喉癌、椎體腫瘤、卵巢癌、宮頸癌、乳腺癌各1例，其中肺癌占29.66％（4）。多數(shù)學(xué)者已意識到老年人癌癥發(fā)病率升高不是由功能下降所致，而是致癌因子長期作用的結(jié)果，但仍有資料表明年齡相關(guān)的宿主功能變化顯示了對腫瘤易感性的增加（5）。

　　衰老一般是指生物體在有性生殖后隨時間的進(jìn)程而表現(xiàn)出來的功能的普遍衰弱現(xiàn)象（6）。衰老與癌癥在分子和細(xì)胞水平是兩個截然不同的生命現(xiàn)象，細(xì)胞增殖衰老的紊亂則最終導(dǎo)致細(xì)胞生長失控，細(xì)胞衰老的停滯主要發(fā)生在G1期，而G1期也是人類腫瘤突變最常見的。衰老也影響機(jī)體對癌易感性的某些因素，癌癥易感性的遺傳傾向是由于個體對遺傳物質(zhì)的監(jiān)控和損傷修復(fù)能力的差異所致，已證明DNA修復(fù)機(jī)制與年齡相關(guān)（5）。

　　端粒是位于染色體末端的特殊結(jié)構(gòu)，它在細(xì)胞正常生理運轉(zhuǎn)過程中起重要作用。細(xì)胞每分裂一次端粒就縮短一次，直至細(xì)胞停止分裂。某些細(xì)胞特別是一些原始細(xì)胞，干細(xì)胞和壽命較長的細(xì)胞及轉(zhuǎn)化細(xì)胞，至少暫時地表達(dá)一種端粒酶，可保持端粒的長度，給細(xì)胞更大的增殖潛能。老年人的纖維母細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的端粒較年輕人短。這一過程與細(xì)胞衰老和癌癥有關(guān)，且在機(jī)體衰老和預(yù)期壽命方面起重要作用（7）。很多證據(jù)表明，在細(xì)胞衰老和預(yù)期壽命中起關(guān)鍵作用的分子和亞細(xì)胞因子也與癌癥的發(fā)生和生長有關(guān)。因此，那些完成增殖性衰老的基因被稱作“抑癌基因”，而自由基、DNA修復(fù)和端粒是腫瘤學(xué)和老年醫(yī)學(xué)的核心環(huán)節(jié)。凋亡是發(fā)育、炎癥、損傷修復(fù)、免疫和癌變過程中的調(diào)節(jié)中心，可能是衰老與癌癥的又一接合點。體外試驗中衰老細(xì)胞對凋亡更具抵抗力，這將導(dǎo)致應(yīng)死的受損細(xì)胞更具存活優(yōu)勢，這些可存活的損傷細(xì)胞最終發(fā)生轉(zhuǎn)化（8）。衰老過程包括通過啟動子序列的甲基化和組蛋白的乙�；�使基因靜默。這個過程不但對衰老起作用，當(dāng)基因靜默影響抑癌基因時對癌的發(fā)生也起作用（9）。

　　老年人惡性腫瘤的特點在發(fā)達(dá)國家中，60%以上的腫瘤患者為65歲以上的老年人，老年人發(fā)生腫瘤的危險是青中年人的11倍，而肺癌、大腸癌、乳腺癌和前列腺癌是這些國家老年人最常見的惡性腫瘤（10,11）。張薇等對1973-1999年上海市區(qū)老年人惡性腫瘤發(fā)病趨勢進(jìn)行過分析，發(fā)現(xiàn)1997-1999年上海市區(qū)64.00%的腫瘤患者為60歲以上的老年人，研究提示上海市區(qū)老年人最常見的惡性腫瘤是肺癌、胃癌、肝癌和乳腺癌（12）。

　　老年人腫瘤本質(zhì)上與其他年齡并無差異。但由于老年人身體的內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)了變化，其特征是機(jī)體實質(zhì)臟器的萎縮伴有功能降低，還表現(xiàn)為免疫衰退的T細(xì)胞活化受損，細(xì)胞免疫功能缺陷。其特征是對外源性抗原的免疫應(yīng)答降低，而對自身成分產(chǎn)生抗體陽性率增加。所以老年人易患感染、腫瘤和自身免疫病等疾�。�13）。因此，老年期惡性腫瘤具有自身的臨床特點：（1）發(fā)展相對緩慢：老年人的惡性腫瘤多為高分化型、惡性程度較低，臨床實踐表明老年人惡性腫瘤發(fā)展比年輕人緩慢，研究發(fā)現(xiàn)老年惡性腫瘤的倍增時間隨年齡老化而延長。尤其是75歲以后肺腺癌的這一變化更為明顯，平均倍增時間為340天（13）。（2）癌的轉(zhuǎn)移機(jī)會比年輕人少：老年人癌的轉(zhuǎn)移發(fā)生率隨年齡增加有減少傾向，超高齡者這種傾向更為突出，有研究表明免疫衰老能降低癌的擴(kuò)散（14）。（3）臨床癥狀輕：老年人同時平均患有6.1種疾病，同一臟器也有不同性質(zhì)的疾病。因此，臨床癥狀復(fù)雜、不典型，腫瘤本身引起的癥狀常不突出。特別是早期的腫瘤本身就很少有明顯癥狀，這就使早期診斷更為困難，易于漏診。林佩娣（15）等研究發(fā)現(xiàn)肺癌僅53%出現(xiàn)癥狀，體征發(fā)生率更低（15.6%），這可能因為早期肺癌發(fā)展緩慢，常無癥狀，且老年人因常年吸煙或呼吸系統(tǒng)疾病而掩蓋了某些可疑癥狀。（4）隱性癌比例增加：隱性癌指無相關(guān)的臨床癥狀和體征，在特殊檢查下偶然發(fā)現(xiàn)或生前未懷疑，不是死亡原因而在尸檢中發(fā)現(xiàn)的腫瘤。研究證實隱性癌隨年齡的增加而增長。老年人反應(yīng)遲鈍，對病痛感覺不靈敏，或不能及早表達(dá)出來，腫瘤也是一樣，在老年人機(jī)體中的發(fā)展比青壯年緩和而不易被察覺（13）。因此對老年人開展定期防癌普查，至關(guān)重要。（5）重復(fù)癌增多：重復(fù)癌即多原發(fā)癌，重復(fù)癌增多是老年期癌癥的又一特征。作者統(tǒng)計在我院死亡的145例老年惡性腫瘤患者中有8例患重復(fù)癌，占5.52％（4）。老年人重復(fù)癌增多，可能與其免疫功能低下、免疫監(jiān)視紊亂及在致癌物中暴露的積累等因素有關(guān)。研究多原發(fā)癌的目的，有助于臨床的診斷與治療。多原發(fā)癌的治療與轉(zhuǎn)移癌的治療有原則性區(qū)別。前者的治療與第一原發(fā)癌相似；而轉(zhuǎn)移癌，則通常是姑息性放療或化療，因而從臨床上監(jiān)別第二、三、四癌瘤是原發(fā)還是繼發(fā)十分重要。（6）死于并發(fā)癥者多：機(jī)體在衰老過程中出現(xiàn)各種內(nèi)分泌腺的萎縮和功能下降，當(dāng)腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少時，機(jī)體應(yīng)激能力顯著下降，必然導(dǎo)致感染性疾病的增多，容易發(fā)生呼吸道和泌尿系感染。作者統(tǒng)計在我院死亡的145例老年惡性腫瘤中88例合并肺部感染，高達(dá)60.69%（16）。因此老年腫瘤患者很多并不是死于原發(fā)腫瘤本身，大多死于并發(fā)癥和合并癥。

　　老年人惡性腫瘤治療中應(yīng)注意的問題老年人惡性腫瘤的治療原則 老年人惡性腫瘤的治療一般與60歲以下者大致相同，治療上的選擇應(yīng)充分考慮老年人心肺等臟器功能都有不同程度的衰退及重要器官機(jī)能代償能力差，另外老年人的個體差異亦較大，應(yīng)結(jié)合老年人各部位腫瘤的發(fā)病特點，確定研究的重點和防治對策。實體瘤的治療不論任何年齡均以手術(shù)治療為首選。但術(shù)前要對老年患者的心肺功能進(jìn)行正確評價，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，不應(yīng)隨意擴(kuò)大手術(shù)范圍。老年患者進(jìn)行放射治療時，應(yīng)盡量保護(hù)患者的重要器官和正常組織。對病期較早有根治性可能的患者，療前通過影像學(xué)檢查，對病變范圍有清楚的認(rèn)識。在設(shè)計放射治療野時，除準(zhǔn)確地包括病變范圍外，適當(dāng)擴(kuò)大附近淋巴結(jié)的預(yù)防區(qū)域，不作過大范圍的放射治療。在考慮老年腫瘤患者的化療應(yīng)用時，首先涉及到老年患者對化療的耐受性問題。在老年患者化療前，仍需充分考慮與老年人相關(guān)的，易于并發(fā)抗癌藥毒性的潛在因素，即老年患者的藥代動力學(xué)變化與受體結(jié)合程度等均和年輕患者不同。必須謹(jǐn)慎地具體分析療效與危險性，既積極而又慎重地考慮具體劑量和療程安排。即使估計老年癌癥患者能耐受足量化療，也應(yīng)嚴(yán)密觀察可能發(fā)生的藥物毒性，加強(qiáng)必要的預(yù)防或保護(hù)措施仍然是非常必要的（13）……老年惡性腫瘤患者要重視支持治療 老年惡性腫瘤患者的治療既要綜合治療又要強(qiáng)調(diào)個體化，但因老年人的各種生理功能已減弱，老年癌癥患者引起的生理變化也將影響老年人對治療的耐受性，老年惡性腫瘤患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)扶正治療包括營養(yǎng)免疫支持以保護(hù)和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。這不僅是預(yù)防復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和提高5年生存率的重要手段，而且也是預(yù)防新的癌瘤發(fā)生的重要措施。

　　老年惡性腫瘤患者要注意心理治療 人罹患腫瘤時，一定要給予老年患者信心，老年人的惡性腫瘤惡性程度較低，進(jìn)展較慢，某種程度上還可以“與癌同眠”，況且老年患者也可以有積極的治療（17）。老年癌癥患者保持良好的心境，不僅可發(fā)揮機(jī)體的潛能，有利于對腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)視，而且對維持正常的生理機(jī)能，創(chuàng)造良好的治療條件也有積極作用（18）。

　　老年人惡性腫瘤強(qiáng)調(diào)中藥調(diào)理 我國老年人惡性腫瘤患者的生存期長于國外，這與中藥的應(yīng)用是密不可分的。中藥強(qiáng)調(diào)整體觀念，具有雙向調(diào)節(jié)作用，扶正與祛邪相結(jié)合，既有支持作用，又有抗癌效果，而且毒性低，祛邪不傷正，扶正不助邪，對提高老年惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量有益（19）。

　　腫瘤分子靶向治療 腫瘤的分子靶向治療是目前腫瘤內(nèi)科治療的研究熱點。現(xiàn)有的研究結(jié)果已表明腫瘤分子靶向治療具有較好的安全性和一定的有效性。因其損傷性小、耐受性好不失為老年惡性腫瘤患者一較好的治療選擇（20-22）。

　　結(jié)語老年癌癥患者是癌癥患者中一個特殊的群體，而且隨著老齡化的加速，這個群體還將不斷擴(kuò)大。，年齡本身已成為惡性腫瘤發(fā)生最大危險因素。評價這一人群根治性和姑息性治療的相關(guān)效率，對個體進(jìn)行治療前的認(rèn)真篩選，有合并癥的患者給予合適的治療方案，以及尋找可能的預(yù)后因素，會為我們提供積極有效的處理方法。對老年人惡性腫瘤患者的治療要關(guān)注老年人這個主題，有創(chuàng)治療應(yīng)輔以最佳的支持治療。隨著以老年惡性腫瘤患者為研究對象的有關(guān)資料的進(jìn)一步完善，將為我們臨床治療策略提綱合理的科學(xué)依據(jù)。

（責(zé)任編輯：佚名）